안녕하세요! Dr. Lee’s trivia 입니다. 저번 글에서는 폐렴 예방접종에 대하여 알아보았습니다. 오늘은 폐렴의 합병증으로 나타날 수 있는 흉수(pleural effusion)에 대하여 알아보도록 하겠습니다. 흉수(pleural effusion)는 폐를 둘러싼 흉막강에 비정상적으로 많은 양의 체액이 고이는 질환입니다. 이로 인해 호흡곤란, 흉통, 기침 등의 증상이 나타날 수 있으며, 심할 경우 폐 기능을 저하시킬 수 있습니다. 이번 포스팅에서는 흉막삼출의 원인과 증상, 그리고 치료 방법까지 상세히 알아보겠습니다.

1. 흉수(pleural effusion)의 정의와 분류

흉수(pleural effusion)란 폐를 둘러싼 얇은 막인 흉막(pleura) 사이에 과도한 체액이 쌓이는 현상을 말합니다. 정상적인 상태에서도 흉막강에는 폐의 움직임을 원활하게 돕는 소량의 체액이 존재하지만, 특정 질환이나 상태로 인해 체액이 과다하게 축적될 경우 흉수가 발생합니다.

진단을 위해 흉강천자(thoracentesis)라는 시술로 흉수를 뽑아 검사하며 흉부 방사선 검사에서 폐의 바깥쪽 아랫부분의 뾰족한 모양이 둥근 모양으로 변하는 것으로 흉수를 진단할 수 있습니다.

흉수(pleural effusion)의 색깔은 원인 감별에 중요한 단서를 제공합니다. 맑은 담황색 흉수는 전형적인 삼출액이거나 일부 여출액(예: 심부전, 간경화)에서 관찰될 수 있습니다. 혼탁하거나 유백색을 띠는 경우 유미흉(chylothorax) 가능성이 있으며, 이는 주로 고중성지방에 의해 발생합니다. 혈성이면 악성 흉수, 폐색전증, 또는 외상을 의심해야 합니다. 또한, 농성이면 농흉(empyema)을 시사할 수 있어 감염 가능성을 고려해야 합니다.

그러나 흉수의 정확한 분류는 Light’s criteria를 사용하여 진행하게 됩니다.

기준삼출액 (Exudate)여출액 (Transudate)
흉수 단백/혈청 단백 > 0.5OX
흉수 LDH/혈청 LDH > 0.6OX
흉수 LDH > 혈청 정상 상한치의 2/3OX

이 3가지 중 한 가지라도 있으면 삼출액(Exudate)로 진단하고 모두 만족하지 않을 경우 여출액(Transudate)로 진단합니다.

그러나 Light’s criteria는 삼출액에 민감한 조건으로 최대 25%의 여출액이 삼출액으로 잘못 분류될 수 있습니다. Pseudo-exudate는 Light’s criteria에 의해 삼출액(exudate)으로 분류되지만, 실제로는 여출액(transudate)과 유사한 병태생리를 가지는 흉수로 기저 질환은 전형적인 여출액을 유발하는 상태(예: 심부전, 간경화 등)이지만, 일부 검사 결과가 삼출액의 기준을 충족하는 경우를 의미합니다.

혈청-흉수 단백질 농도 차이(serum-to-pleural fluid protein gradient)가 일반적으로 ≥3.1 g/dL이면 여출액 가능성이 높으며 또는 혈청과 흉수의 알부민 차이(serum-to-pleural fluid albumin gradient)가 1.2g을 초과하게 될 경우 위 기준과 관계없이 여출액(pseudo-exudate)으로 분류합니다.

2. 여출액(Transudate)의 원인

여출액(Transudate)의 주요 원인은 체액의 이동과 압력 변화로 인해 발생하는 전신 질환과 관련이 있습니다. 가장 흔한 원인은 심부전으로, 좌심실 기능 저하로 인해 정맥압이 증가하면서 흉막강으로 체액이 이동하게 됩니다. 간경화 또한 주요 원인으로, 간 기능 저하로 인해 혈청 알부민이 감소하고 문맥 고혈압이 발생하면서 복수와 함께 흉수가 차게 됩니다. 이와 유사하게 신증후군에서는 단백뇨로 인해 저알부민혈증이 발생하여 혈관 내 삼투압이 감소하고 체액이 흉막강으로 이동합니다. 또한, 혈액투석 중 과도한 수분 제거나 저알부민혈증을 동반한 전신 질환(예: 심각한 영양 결핍)에서도 여출액이 발생할 수 있습니다. 따라서, 여출액은 일반적으로 전신적인 체액 조절 장애와 관련이 있으며, Light’s criteria를 충족하지 않는 특징이 있습니다.

3. 삼출액(Exudate)의 원인

삼출액(Exudate)의 원인은 주로 염증, 감염, 악성 종양과 관련이 있으며, 모세혈관 투과성이 증가하여 단백질과 LDH 농도가 높은 흉수가 생성됩니다.

가장 흔한 원인 중 하나는 폐렴 연관 흉수(Parapneumonic effusion)이며, 세균성 폐렴, 폐농양, 농흉 등 감염성 질환에서 발생합니다. 결핵성 흉막염도 주요 원인으로, 주로 림프구가 우세한 삼출액 형태를 보이며, ADA(Adenosine Deaminase) 수치가 증가하는 특징이 있습니다.

악성 삼출액은 폐암, 유방암, 림프종, 위암 등에서 흔히 발생하며, 혈성 흉수가 관찰될 수 있습니다. 류마티스 관절염, 전신홍반루푸스(SLE)와 같은 자가면역 질환에서도 흉막 염증으로 인해 삼출액이 형성될 수 있습니다.

또한, 폐색전증(Pulmonary embolism)으로 인한 폐경색 시 흉수가 발생할 수 있으며, 대부분 삼출액의 양상을 보입니다. 식도 천공, 췌장염, 외상 등도 드물지만 삼출액을 유발할 수 있는 원인 중 하나입니다.

삼출액이 확인되면 원인 감별을 위해 생화학 검사(pH, 포도당, LDH, ADA), 세포학 검사(백혈구 분포, 악성 세포), 미생물학적 검사(배양, PCR), 면역학적 검사(자가면역 질환 감별) 등을 시행해야 합니다. 이러한 추가 검사를 통해 감염성, 악성, 염증성 원인을 명확히 구분할 수 있습니다.

4. 흉수(pleural effusion) 진단에서 LDH, 단백질, Albumin이 중요한 이유

LDH(Lactate Dehydrogenase)는 조직 손상의 지표로, 삼출액(Exudate)에서는 염증과 세포 손상으로 인해 증가하는 반면, 여출액(Transudate)에서는 단순한 체액 이동이므로 낮은 수치를 보입니다.

단백질은 혈관 투과성을 평가하는 지표로, 삼출액에서는 혈관의 투과성이 증가하면서 단백질 농도가 높아지고, 여출액에서는 단순한 체액 이동으로 인해 단백질이 낮은 경향을 보입니다. 그러나 이뇨제를 사용한 심부전 환자의 경우 삼출액처럼 보일 수 있어 단백질만으로 감별하는 것은 한계가 있습니다. 따라서 이러한 한계를 보완하기 위해 혈청과 흉수(pleural effusion) 간 albumin 차이를 평가하는 방법이 사용됩니다.


위 글은 국가정보포털 흉수검사 정보를 참고하여 작성하였습니다. https://www.kdca.go.kr

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